El reconocimiento como derecho humano de la atención sanitaria y de la protección de la salud se materializó en nuestro país en 1996 con la Ley General de Sanidad.

Si bien tuvo resistencias en su proceso de aprobación parlamentaria y posterior aplicación, con el tiempo ha sido adecuadamente reconocida. Vino a sustituir a un sistema de Seguridad Social en el que el derecho iba ligado a la condición de cotizante o familiar de cotizante. En este caso en calidad de beneficiario del derecho del primero.

Inspirada en el modelo de Sistema Nacional de Salud o modelo Beveridge y promovida desde el Ministerio de Sanidad, creado en 1977, aportó la universalidad de la cobertura, la equidad en su acceso y la progresiva financiación solidaria a través de los impuestos y no las cotizaciones. Todo ello sin perjuicio del derecho a disponer de un seguro privado sin perder el derecho a la atención sanitaria a cargo del SNS. Atendiendo al principio de subsidiariedad, su gestión se formuló descentralizada en las CCAA, a través de sus respectivos servicios de salud que a su vez lo constituyen.

Tuvo facilitada su rápida implementación y posterior desarrollo, para la llamada enfermedad común, al poder asentarse en muy buena parte sobre la sólida red existente del INSALUD, tanto de centros hospitalarios como de Atención Primaria. No fue así para la salud mental y la salud pública. Al no haber sido estas prestaciones tributarias de recibir cobertura de la Seguridad Social acarrean, aún hoy, un desarrollo insuficiente y padecen una presión creciente.

Superada la puesta en marcha del SNS han sido muchos los informes que desde comisiones parlamentarias o desde reconocidos foros de expertos han instado a su adecuación para darle la solvencia necesaria ante los retos a los que debiera enfrentarse.

A fecha de hoy se sigue instando a promover esas reformas ante los desafíos del presente que representan el cambio demográfico, la cronificación de muchas enfermedades, la necesidad de cuidar además de curar, la acelerada innovación diagnóstica y terapéutica, la revolución digital y la participación de los pacientes. Todo ello en el contexto del síndrome postraumático de la grave crisis económica y la pandemia sufridas en las dos primeras décadas del siglo.

El SNS se muestra, hoy por hoy, poco solvente ante todos esos retos y no solo por su infrafinanciación crónica. El marco regulatorio, en el que se apoya el desarrollo operativo de la LGS, constituye una gran limitación para su meso y su microgestión, así como la concepción de servicio público como únicamente aquel prestado con medios del Estado y personal propio. La colaboración público-privada se considera, de manera muy mayoritaria, una externalización forzada por la insuficiente capacidad asistencial del sector público en lugar de una internalización e integración de dispositivos privados en una red de responsabilidad pública de centros y dispositivos, atendiendo a criterios de planificación. Algunos incluso la llegan a calificar de privatización del servicio público, sin tener en cuenta que un servicio de esta naturaleza es el que le toca prestar al Estado y lo puede hacer tanto con medios propios como con medios conveniados o concertado contando con la iniciativa privada y la sociedad civil.

Se dan grandes contradicciones entre los principios rectores de la LGS y la realidad.

Mientras hablamos de derecho universal, ligado a ciudadanía o residencia, la emisión de la Tarjeta Sanitaria está todavía condicionada inicialmente a ser cotizante de la Seguridad Social. Se da la paradoja de la existencia de Tarjetas Sanitarias de beneficiario aún para los cónyuges o hijos que no cotizan. La Tarjeta Sanitaria Europea también es emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. La cobertura del coste de la medicación a cargo de los servicios de salud de las comunidades autónomas se rige todavía por criterios de clase activa o pasiva y no por criterios de renta, salvo alguna excepción. No es de extrañar que aún una buena parte de la población y del sector sanitario hable de medicamentos cubiertos por la Seguridad Social o de ir a la Seguridad Social cuando es atendido en el SNS. Debemos recordar además que es la Atención Primaria del SNS quien concede aún la incapacidad laboral temporal por enfermedad común a cargo de la Seguridad Social y no las mutualidades laborales o los servicios médicos de empresa.

Por otro lado, existen los llamados seguros obligatorios como el del accidente de trabajo y enfermedad laboral, el seguro escolar, el seguro en la práctica deportiva federada o el de accidentes de circulación.

En cuanto a los funcionarios de la Administración Central del Estado, de las Fuerzas Armadas y de la Administración de Justicia de todos son conocidas sus mutualidades de adscripción voluntaria bajo renuncia a ser atendidos a cargo del SNS. Esas mutualidades tienen financiación pública propia y dependen del Ministerio para la Transformación Digital y de la Función Pública, de Defensa y de la Presidencia Justicia, y Relaciones con las Cortes. En algunos casos estas mutualidades han establecido acuerdos de reaseguramiento con aseguradoras privadas.

Estas contradicciones para algunos pueden tener carácter anecdótico, pero se asientan en un SNS que carece de patrimonio y de un marco regulatorio de gestión meso y micro propios que facilite la solvencia necesaria para enfrentarse a los retos antes enumerados. Todo ello afecta tanto al Ministerio de Sanidad como a las consejerías y los servicios de salud de las comunidades autónomas.

Si atendemos a la estructura presupuestaria de esos servicios aún prevalece la división entre atención primaria, atención especializada, farmacia de receta emitida por esta, etc. Ello marca un modelo en que la estructura presupuestaria indica una organización aún muy divisional y que sea necesario acudir a programas especiales o pruebas piloto para adecuar la respuesta a las necesidades de la demanda, especialmente cuando hablamos de atención integrada y continuidad asistencial. Y no digamos de la íntima relación, en muchos casos, de la atención social que requiere la atención sanitaria y viceversa.

En cuanto a la autonomía de gestión aún prevalece en buena parte del SNS la falta de personalidad jurídica propia de los centros, así como una ejecución presupuestaria basada en partidas cerradas y encaminada a la realización de procesos y no a la obtención de resultados y aportación de valor.

Respecto a la gobernanza del SNS, más allá de lo previsto con relación al papel del Consejo Interterritorial, no parece que el Ministerio de Sanidad tenga una amplia soberanía sobre todo aquello que afecta a la atención sanitaria y a la protección de la salud. Es responsable de la cartera de prestaciones de cobertura universal, la regulación del medicamento y las profesiones, que no es poco. En otros ámbitos es en mayor o menor medida solamente partícipe.

En lo que al presupuesto del SNS se refiere, este es potestad del Ministerio de Hacienda y del Consejo de Política Fiscal y Financiera, ligado a la financiación autonómica. Si hacemos referencia al seguro sanitario privado este se encuentra bajo la responsabilidad del Ministerio de Economía y su Dirección General de Seguros. En cuanto a la salud laboral y sus mutuas patronales la dependencia es de la Seguridad Social en calidad de entidades colaboradoras. También el seguro escolar es dependiente de esta. La salud penitenciaria por su parte es dependiente del Ministerio de Justicia, con la salvedad de algunas comunidades autónomas.

Con relación a la formación de los profesionales su competencia está ligada a la formación de las especialidades de posgrado estando en el Ministerio de Universidades la mayor competencia respecto a los Grados.

El Instituto Carlos III, epicentro de la investigación biomédica, fue adscrito al Ministerio de Ciencia e Innovación, en calidad de organismo autónomo, quedando en el Ministerio de Sanidad la dependencia funcional.

Con relación al patrimonio, todos los centros públicos de titularidad del antiguo INSALUD no han sido transferidos al Ministerio o a las CCAA, siguen siendo propiedad de la Tesorería de la Seguridad Social. Lo son lógicamente también todas las inversiones de mejora y adecuación hechas en ellos a cargo de las CCAA. Este hecho ha marcado muy profundamente los instrumentos de gestión directa de que disponen. Desde una contabilidad con criterio de caja que no considera gasto una factura hasta que no es abonada, o un régimen laboral especial de funcionario que es el personal estatutario con plaza en propiedad.

Se han dado muchas iniciativas de gestión pública con instrumentos de gestión empresarial con la finalidad de ganar eficiencia, pero con muchas resistencias, aun demostrando sus bondades. Se ha llegado a alegar que la gestión pública fuera del marco regulador de la contabilidad presupuestaria y del régimen funcionarial la aleja del control público.

Los instrumentos de gestión de que dispone el SNS y los servicios de salud de las CCAA, hoy por hoy limitan, en muchos casos, la organización de la respuesta adecuada a los retos descritos con anterioridad.

También, por otro lado, afectan a la gobernanza, pues planes y estrategias planteadas para el conjunto del SNS desde el Consejo Interterritorial o el Ministerio, se ven limitadas en su traslación por las normas existentes y la cultura que desprenden.

La gobernanza del SNS no tiene en la descentralización el problema para abordar los retos de presente y de futuro, todo lo contrario. La aportación de la poca solvencia disponible le ha dado esa descentralización, aún en aras de alguna inequidad. El Consejo Interterritorial desarrollado con naturaleza de conferencia sectorial y cuyas decisiones solo obliga a quien las vota, es otro ejemplo de instrumento poco útil. Ese gran punto de encuentro debería ser un extraordinario espacio de benchmarking en la gestión de la atención prestada en la CCAA, en el que la participación, la transparencia y la rendición de cuentas rigieran la buena gobernanza de nuestro SNS. Un sistema complejo, como lo es el sanitario, se debe ordenar, según los expertos, por la consecución de los resultados y no por la regulación de los procedimientos. No se trata de cumplir solo con un calendario vacunal sino de alcanzar una tasa de vacunación y de contención de la enfermedad con un resultado equitativo en el conjunto del SNS. Hemos tenido un claro ejemplo del valor de la autonomía de gestión durante la pandemia en la que hicimos de la necesidad virtud.

La Ley General de Sanidad, 40 años después, seguramente requiere de alguna actualización. Pero la solución a la insolvencia actual del SNS no está seguramente en una nueva Ley. La cuestión reside en no disponer de las herramientas necesarias hoy para ser solvente ante los retos por la falta de consenso político en cuanto a las reformas consideradas, paradójicamente, necesarias. Y no hace falta referirnos a las propuestas realizadas muchos años atrás. Ha ocurrido recientemente con el Dictamen de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica post Covid-19.

El mejor reconocimiento a la Ley General de Sanidad sería llegar a su 50 aniversario con la financiación pertinente y con las reformas necesarias de muchas de las normas y de la cultura que las impregna, para tener un SNS solvente ante nuestras necesidades de protección de la salud y de atención sanitaria de hoy o de mañana.

Fuente: New Medical Economics

Autor: Boi Ruiz García, Profesor de la UIC y Presidente de Know How. Asesor de Formación Académica del Foro Español de Pacientes.